Kiedy za prywatną rehabilitację zapłaci ubezpieczyciel

Według raportu Komendy Głównej Policji w 2018 roku zgłoszono 31 674 wypadki na drogach publicznych, w których rannych zostało 37 359 osób, z czego 10 963 to ciężko poszkodowani. Poszkodowany, który chce się leczyć i rehabilitować, korzystając tylko z publicznej służby zdrowia, musi liczyć się z tym, że zajmie mu to sporo czasu.

Warto sprawdzić: Jak wybrać prywatne ubezpieczenie medyczne

Liczy się czas

Według danych przygotowanych przez Najwyższą Izbę Kontroli średni okres oczekiwania na rehabilitację narządu ruchu finansowaną ze środków Narodowego Funduszu Zdrowia na koniec 2017 r. w przypadkach stabilnych wynosił od 167 dni w województwie kujawsko-pomorskim do 960 dni w województwie dolnośląskim. W 2018 r. kolejki oczekujących jeszcze się wydłużyły i średni czas oczekiwania dla przypadków stabilnych wzrósł do 606 dni. Z kolei w przypadkach pilnych na rehabilitację można było liczyć po upływie średnio 373 dni.

Przypadki pilne to zazwyczaj najciężej poszkodowani w wypadkach drogowych, dla których każdy dzień zwłoki w podjęciu skutecznego leczenia i rehabilitacji może uniemożliwić powrót do zdrowia.

– Optymalnym rozwiązaniem dla osób po urazach czaszkowo-mózgowych, urazach kręgosłupa, amputacjach czy schorzeniach kończyn jest rozpoczęcie wielopłaszczyznowej rehabilitacji bezpośrednio po zakończeniu hospitalizacji na oddziale intensywnej terapii – mówi Paweł Adamkiewicz, fizjoterapeuta, wiceprezes Krajowej Izby Fizjoterapeutów.

Biorąc jednak pod uwagę niedoszacowanie liczby fizjoterapeutów do liczby pacjentów na oddziałach szpitalnych, realne możliwości kompleksowej rehabilitacji, która polega na 15-minutowej pracy biernej czy masażu raz na trzy dni, są praktyczne żadne. Jeśli więc poszkodowany lub jego bliscy chcą dać mu szansę na powrót do zdrowia, muszą zdecydować się na leczenie prywatne, a to kosztuje.

Na koszt ubezpieczyciela

Sąd Najwyższy już w 2016 r. w uchwale o sygnaturze III CZP 63/15 jasno wskazał, że świadczenie ubezpieczyciela wypłacane z komunikacyjnego ubezpieczenia OC obejmuje także uzasadnione i celowe koszty leczenia oraz rehabilitacji poszkodowanego niefinansowane ze środków publicznych. Mimo tego ubezpieczyciele wciąż często odmawiają wypłat odszkodowania, a poszkodowani zmuszeni są do walki w sądach, ale wyroki sądów bardzo często uwzględniają wnoszone roszczenia ofiar.

Wielokrotnie już sądy nakazywały ubezpieczycielom zwrot nawet znacznych kosztów prywatnego leczenia, np. Sąd Okręgowy w Opolu w 2018 r. zobowiązał ubezpieczyciela do zapłaty na rzecz poszkodowanego w wypadku drogowym ponad 33 000 zł kosztów prywatnej rehabilitacji. Sąd Okręgowy w Gliwicach w kwietniu 2019 r. zasądził na rzecz potrąconego na przejściu dla pieszych mężczyzny ponad 64 000 zł zwrotu kosztów prywatnego leczenia wraz z odsetkami.

Biegli nie mieli wątpliwości, że zaprzestanie stałej rehabilitacji w warunkach komercyjnych i oczekiwanie około 2–3 lat na zabiegi w ramach NFZ spowodowałoby zaprzepaszczenie dotychczasowych efektów rehabilitacji, dlatego poza zwrotem poniesionych już kosztów leczenia poszkodowany uzyskał też rentę w wysokości ponad 4400 zł miesięcznie na kontynuowanie rehabilitacji. Jeszcze wyższą kwotę zasądził w maju tego roku Sąd Okręgowy w Opolu, który przyznał osobie poważnie poszkodowanej w wypadku odszkodowanie na koszty prywatnego leczenia w rekordowej kwocie ponad 350 000 zł oraz rentę na przyszłość w wysokości 12 596 zł miesięcznie.

– Na jednej z rozpraw, uzasadniając zasądzenie na rzecz ciężko poszkodowanego mężczyzny ponad 100 000 zł kosztów rehabilitacji, sąd wprost wskazał, że z jednej strony ubezpieczyciel kwestionuje zasadność prywatnych kosztów leczenia, a z drugiej powołuje się na znaczną poprawę stanu zdrowia poszkodowanego dzięki tym zabiegom, co miałoby skutkować niższym zadośćuczynieniem – opowiada radca prawny Agnieszka Madej z Kancelarii Adwokatów i Radców Prawnych A. Łebek i Wspólnicy sp. k. należącej do grupy kapitałowej Votum.

Warto sprawdzić: Konkurencja dla NFZ. Czy prywatne ubezpieczanie się opłaca